ANEXO III:

SOLICITUD DE información aL CENTRO EDUCATIVO

(Orientador Educativo que atiende al Centro)

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

Nombre
Apellidos
F. Nacimiento	Edad
Domicilio
Localidad	C. Postal
Provincia	Teléfono

DATOS DEL SERVICIO DE SALUD:

Centro de Salud / ESM Infanto-Juvenil
Pediatra / MAP/ Psiquiatra Infanto-Juvenil
Dirección	Localidad
Provincia	C. Postal
Teléfono	Fax.
Correo electrónico

Desde los Servicios de Salud se está llevando a cabo valoración del paciente indicado por sospecha de TDAH, para lo que precisamos información relativa del contexto escolar.

A tal fin, agradecemos que nos aporten la mayor información posible respecto de los aspectos recogidos en el Anexo I del Protocolo de Coordinación de TDAH, así como en su caso, de aquella del Informe Psicopedagógico realizado por el Servicio de Orientación Educativa que atiende al centro.

Gracias por su colaboración.

En ______________ a _____ de ____________ de 20___

Sello:	Firma del Facultativo:

Fdo.: _______________