ANEXO II:

AUTORIZACIÓN DE Traspaso DE información entre LOS

servicios sanitarios y EDUCATIVOS

D.:

Dña.:

en calidad de padre/madre o tutor/a del alumno/a o paciente (táchese lo que no proceda)

Escolarizado en el Centro Educativo:

y adscrito al Centro de Salud:

Manifiestan:

Dar el consentimiento, para que toda la información que los profesionales consideren relevante en relación a mi hijo / hija / tutelado esté a disposición de los profesionales sanitarios / educativos que van a intervenir en el proceso de atención al mismo. Esta decisión es libre y voluntaria, pudiéndose revocar este consentimiento por escrito sin expresar la causa.

No dar el consentimiento

En caso de dar el consentimiento, el canal de transmisión de dicha información escrita será el siguiente (elegir al menos una opción):

La información es proporcionada a la familia, comprometiéndose explícitamente a entregar dicha información al Servicio de Sanidad o al Servicio de Educación que corresponda.

La información será transmitida por vía interna entre el Servicio de Sanidad y el Servicio de Educación bajo el régimen de protección de datos vigente.

En ___________________ a _____ de ______________ de 20___

Nombre y Firma	Nombre y Firma

Padre/Tutor legal	Madre/Tutora legal

Fdo.: ____________	Fdo.: _______________