ANEXO I:

INFORME ESCOLAR INICIAL PARA LOS SERVICIOS SANITARIOS

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A:

Nombre	Apellidos
Fecha Nacimiento	Edad	Etapa/Curso
Domicilio	Localidad
C. Postal	Provincia	Teléfono

DATOS DEL ORIENTADOR Y DEL CENTRO EDUCATIVO:

Orientador/a Educativo
Centro Educativo
Dirección	Localidad
C. Postal	Provincia	Teléfono
Fax	Correo electrónico

MOTIVO DE DERIVACIÓN (Describir brevemente el motivo de derivación a los Servicios Sanitarios):

DATOS Y ASPECTOS RELEVANTES DEL ALUMNO/A:

Historia Escolar. Existencia de retraso significativo en el Nivel de Competencia Curricular. Valoración de los procesos de lectura, escritura y cálculo. Valoración del desarrollo cognitivo. Valoración general del comportamiento (asunción de normas, etc.). Valoración de las relaciones interpersonales con iguales y con los adultos. Sintomatología característica del TDAH. Otros aspectos personales/familiares significativos.

En ____________________, a ____ de______________ de 20___

Vº Bº Director/a:	Sello del EOE/Centro:	Orientador Educativo:

Fdo.: ___________	Fdo.: ________________

Nota: Adjuntar copia de la Autorización de traspaso de información entre los Servicios Sanitarios y Educativos (Anexo II)